ALL “A”

	 DOMANDA DI AMMISSIONE AL PUBBLICO INCANTO 	

Al Comune di Setzu
     Via Chiesa n° 6 
     09029 Setzu (SU)

OGGETTO:	Pubblico incanto per l'estrazione del sughero dalla proprietà comunale altopiano della giara anno 2025
Istanza di ammissione e connesse dichiarazioni.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ………………………………………………………… mail ………………………………………………………
Telefono ………………………………………………… Fax …………………………………………………………
CHIEDE

di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:
	impresa singola; 
	consorzio stabile  ex art. 65, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 36/2023 s.m.i.;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

D I C H I A R A

a)	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui agli artt. 94 e 95 del D.Lgs. n. 36/2023 s.m.i.;
b)	i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza, ecc.)
………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................................................................................................
dei soggetti di cui all’art. 94, comma 3 del Codice, ivi incluso l’amministratore di fatto, ovvero  indica la seguente banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta…………………………………………………………………;
c)	remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
•	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
•	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta;
d)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara; 
e)	di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in forme diverse (individuale e associata; in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio; in forma singola e come ausiliaria di altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta). Se l’operatore economico dichiara di partecipare in più di una forma, allega la documentazione che dimostra che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali 
f)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante Comune di Setzu, allegato alla presente procedura, e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 
g)	per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia, l’impegno ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica 633/72 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; 
h)	per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia, il domicilio fiscale ……………………………, il codice fiscale …………………, la partita IVA ……………………., l’indirizzo di posta elettronica certificata o strumento analogo negli altri Stati Membri, ai fini delle comunicazioni di cui all’articolo 90 del Codice; 
i)	 di aver preso visione e di accettare il trattamento dei dati personali di cui al punto 28.
j)	dichiara di aver preso visione dei luoghi;

 (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
k)	di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

 (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267)
l)	di indicare i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare …………………………………………….…… rilasciati dal Tribunale di ………………………………….… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 delR.D. 16 marzo 1942, n. 267.

 (nel caso di associazione o consorzio ordinari o GEIE non ancora costituito)
m)	che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:

N.	Operatore Economico 	Prestazioni	

			

 (nel caso di associazione o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti):
n)		che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……....……………………………………………………..………................................… …………………………………………………………………………………………………………...............;

 (nel caso di associazione o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti):
o)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente con rigurado ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;

  (nel caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti)
p)	che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati sono le seguenti:
N.	Operatore Economico 	Prestazioni 	

			

	(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater della L. n. 33/2009)
q)	che la rete concorre per le seguenti imprese: ………………………………………………………………………….
	…………………………………………………………………………………………………………………………………

 (nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater della L. n. 33/2009)
r)	che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori aggregati in rete sono le seguenti:
N.	Operatore Economico 	Prestazioni	

			

(nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva  di soggettività giuridica)
s)	che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori aggregati in rete sono le seguenti:
N.	Operatore Economico 	Prestazioni	

			

 (nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo)
t)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……....……………………………………………………..………............................................…;

 (nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo)
u)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei;

 (nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è  dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo)
aa) che le prestazioni del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono le seguenti:

N.	Operatore Economico 	Prestazioni 	

			

Data ........................................

		FIRMA ..................................................................

N.B.1: La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.