ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al Comune di Milis
Piazza Marconi, 4
09070 - MILIS (OR)

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA (COTTIMO FIDUCIARIO) PER L‘AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA A FAVORE DEI MINORI – ESTATE 2015 - CODICE GIC Z2D15197C8

Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a _____________________________         il ____________________ residente a ____________________ via _______________________ codice fiscale _________________________ nella sua qualità di _____________________  dell’Impresa ______________________________________________________________________________________
con sede Legale a ________________________ in via ____________________________________ n°___
con sede Operativa a _____________________ in via ____________________________________ n° ___
recapito corrispondenza presso:
          Sede Legale _____________________             Sede Operativa ______________________________  
telefono __________________ telefax _________________
Posta elettronica E-mail _________________________________________________________________
Posta elettronica certificata ______________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________________
P. IVA ______________________________________________________________________________

VISTO il Vostro avviso  del 22.06.2015 
CHIEDE
di essere invitato alla procedura di affidamento del servizio in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere in caso di dichiarazione mendace, di formazione di atti falsi o di uso dei medesimi, memore delle pene stabilite dall’art. 496 Codice Penale combinato con l’art. 76 del DPR 445/00;
DICHIARA
a)	che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese presso la competente CCIAA di ______________________________ al n. ____________ in data ________________, per i servizi oggetto dell’affidamento;
b)	 aver maturato negli ultimi tre anni (2012, 2013 e 2014) un’esperienza lavorativa di almeno due anni nella gestione di servizi di animazione PER MINORI per la pubblica amministrazione, presso ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
per il periodo dal _____________________ al ______________________________;

per il periodo dal _____________________ al ______________________________;

per il periodo dal _____________________ al ______________________________;

c)	che non ricorrono, nei confronti del concorrente e delle persone fisiche sopra indicate, alcune delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento o di subappalti degli appalti pubblici di cui all’art. 38 D.Lgs.163/06 e successive modifiche e integrazioni, espressamente riferite all’impresa e a tutti i suoi legali rappresentanti, nonché ai direttori tecnici;
d)	che la Ditta partecipante alla gara non è risultata destinataria di alcun provvedimento interdittivo di cui all’art. 14 del D.Lgs. 9 Aprile 2008, n. 81;
e)	che la Ditta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
f)	che non ricorrono, nei confronti della Ditta partecipante, alcuna situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;
g)	l’inesistenza di condanne penali o di provvedimenti che riguardano l’attuazione di misure di prevenzione, espressamente riferite ai soggetti dell’impresa, di cui all’art. 2, comma 3, del DPR 252/98;
h)	di essere a conoscenza di quanto disposto dal D.Lgs. 09 aprile 2008 n. 81 e di aver adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa;
i)	di essere in possesso di tutto il personale richiesto nel capitolato speciale per lo svolgimento del servizio;
j)	di conoscere ed accettare integralmente le condizioni e le clausole espresse nell’avviso suddetto e nel capitolato speciale.

PRENDE ATTO

•	che i dati sopra riportati, forniti in occasione della partecipazione alla presente procedura di selezione, saranno trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento dell’attività istituzionale del Comune di Milis, ai sensi di quanto disposto dal D. Lgs. 196/03;
•	che tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge e di regolamento;
•	che in relazione al trattamento dei predetti dati, i concorrenti possono esercitare i diritti di cui alla predetta legge;
•	che la comunicazione dei predetti dati ha natura di onere al fine di poter partecipare alla presente selezione; 
•	che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza provvedendo alla sua esclusione.

Si allega fotocopia doc. di identità del rappresentante Legale della ditta.

Luogo e data _______________

Firma del legale rappresentante