Denominazione datore di lavoro: ________________________________________________________________ 	CUP ___________________________
Dati del lavoratore ()
Cognome               _________________________________	Nome     __________________________________
Cod. fiscale            _________________________________	Sesso      
Luogo di nascita     _________________________________	Data di nascita____________________________

Mese e anno	Retribuzione lorda prima delle imposte (a)	Contributi obbligatori, quali gli oneri previdenziali (b)	Contributi assistenziali per figli e familiari (c)	Totale retribuzione mensile (d=a+b+c)	Importo del credito d’imposta – in Euro (e=d/2)	

						

						

						

	 	 	 	 	 	

Denominazione datore di lavoro: ________________________________________________________________ 	CUP ___________________________
Segue Dati del lavoratore () 
Cognome               _________________________________	Nome     __________________________________

Mese e anno	Retribuzione lorda prima delle imposte (a)	Contributi obbligatori, quali gli oneri previdenziali (b)	Contributi assistenziali per figli e familiari (c)	Totale retribuzione mensile (d=a+b+c)	Importo del credito d’imposta – in Euro (e=d/2)	

						

						

Data e luogo ___________________________									_________________________________
										Timbro e firma leggibile