ASSESSORADU DE SU TRABALLU, FORMATZIONE PROFESSIONALE, COOPERATZIONE E SEGURÀNTZIA SOTZIALE
ASSESSORATO DEL LAVORO, FORMAZIONE PROFESSIONALE, COOPERAZIONE E SICUREZZA SOCIALE
DIREZIONE GENERALE - SERVIZIO ATTIVITA’ TERRITORIALI

Spett.le	Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione Servizio Attività Territoriali
	Via Caravaggio s.n, 
09121 Cagliari

Oggetto:  Avviso “Servizi per la creazione d’impresa - Programma Imprinting”. Istanza di liquidazione voucher EX ANTE Mod. 8.  

Il/La sottoscritto/a  …………………………………… nato/a a .................................................... (.....) 
il ………………………….., Codice Fiscale ……………………………………….., in qualità di 
□ legale rappresentante
□ procuratore speciale del legale rappresentante
 altro (specificare)

del Soggetto attuatore (indicare denominazione, indirizzo e n. di inserimento nell’elenco dei soggetti accreditati) ________________________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
CHIEDE
la liquidazione del voucher ID _________ pari a  € _________,00 (Euro _________//00) per i servizi ex post resi a favore del destinatario (indicare cognome,  nome e codice fiscale)
________________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara che, al  destinatario sono stati erogati i servizi:  
□ 1.a - Dall’idea d’impresa al piano di fattibilità, tot. ore ____ 
□ 1.b - Costruzione del piano d’impresa, tot. ore ____
previsti nell’Avviso di cui all’oggetto, descritti nel “Piano di utilizzo del voucher ex ante” e risultanti dalla “Scheda di dettaglio delle attività erogate” e dai “Timesheet individuale esperto”.

Dati per l’accredito in conto corrente bancario	
Intestatario del c/c		
Istituto di credito		
Codice IBAN		

Firma del richiedente
________________________
Allegati: 

•	Documento di identità, in corso di validità;
•	Scheda di dettaglio delle attività erogate;
•	Timesheet.