Manifestazione di interesse a partecipare alla procedura in economia per la “Fornitura di attrezzatura informatica e materiale di consumo”  –  Importo a base d’asta € 22.165,00 Iva esclusa CIG 2424103114

All’Ufficio del Commissario delegato per l’emergenza ambientale delle aree minerarie del Sulcis Iglesiente e del Guspinese
c/o Assessorato della difesa dell’ambiente
Via Roma n. 80
                                      09123  CAGLIARI
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITÀ di ________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO ________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) _____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX ________________________________________________________________________________
E-MAIL ______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. ________________________________________________________
CCNL al quale aderisce l’operatore economico ______________________________________________
memore delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
Di possedere i requisiti speciali richiesti nell’Avviso Pubblico in oggetto e di manifestare interesse a partecipare alla procedura in economia per cottimo fiduciario per la “Fornitura di attrezzature informatica e materiale di consumo”,   dell’importo a base d’asta di € 22.165,00 da aggiudicare, con il criterio del prezzo più basso determinato mediante ribasso sull’importo posto a base di gara, in qualità di:
•	OPERATORE ECONOMICO SINGOLO
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA / R.T.I. / CONSORZIO ORDINARIO / GEIE, DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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_________________________________________________________________________________
•	MANDANTE DI COSTITUITA / COSTITUENDA ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI CUI ALL’ART. 37 DEL CODICE DEI CONTRATTI, TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:
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•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. B), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 34, COMMA 1, LETT. C), DEL CODICE DEI CONTRATTI
•	ALTRO (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea).

ELEZIONE DI DOMICILIO  
per tutte le comunicazioni relative alla presente procedura si elegge il seguente domicilio 
E-MAIL______________________________________________________________________________
FAX ATTIVO__________________________________________________________________________
Si indica, inoltre, la seguente sede legale e/o operativa ________________________________________

Data ______________________ 
IL DICHIARANTE
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In caso di costituenda associazione temporanea la dichiarazione potrà essere presentata congiuntamente da tutti gli associandi.
Allegare copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del/i dichiarante/i.