Allegati Disposizioni Procedurali

Priorità n. 1
Misura: 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca
Art. 43 del Reg. (UE) n. 508/2014 (paragrafo 1 e 3)

PO FEAMP
ITALIA  2014/2020

Allegato A
“SCHEMA DOMANDA DI SOSTEGNO”

AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI SOSTEGNO – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
Misura 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE:            Regione Autonoma della Sardegna 

PROTOCOLLO:

Domanda iniziale               Domanda di rettifica della domanda n.																										                                  			

TITOLO DEL PROGETTO: ____________________________________________

Denominazione

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Nome

Cognome 

Dati rappresentante legale

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

NOTA BENE: l’indicazione degli indirizzi di posta elettronica, ordinaria e certificata (PEC) è fondamentale ai fini della completezza della domanda!

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
CODICE IBAN __________________________________________________________________

Istituto

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) n. 508/2014

OT  3

€

1.43

1

€

Priorità   Obiettivo Tematico   Misura/Sottomisura    Importo richiesto

Descrizione sintetica operazione:

	

	
LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla data di concessione dell’aiuto): 

Operazione realizzata nella Regione di presentazione

IVA rendicontabile
DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (%)	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
BENI IMMOBILI	Opere murarie						
	Realizzazione impianti						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
	Ecc.						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
	Ecc.						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

IMPEGNI, CRITERI E OBBLIGHI
Il soggetto richiedente e l’operazione proposta rispettano i seguenti criteri di ammissibilità	
Criterio di Ammissibilità	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	
1	Il richiedente è un soggetto ammissibile (Ente pubblico o Autorità portuale)	
2	Il richiedente applica il CCNL di riferimento 	
3	Il richiedente non rientra tra i casi di esclusione di cui all'art. 106 del Reg. (UE) n. 966/2012	
4	Il richiedente non rientra nei casi di inammissibilità previsti dai paragrafi 1 e 3 (ove pertinenti) dell'art. 10 del Reg. (UE) n.508/2014 (ai sensi del paragrafo 5 del medesimo articolo)	
5	L'operazione concorre al raggiungimento degli obiettivi di cui al PO FEAMP	
6	Né il richiedente né i rappresentanti legali e gli amministratori del richiedente risultano debitori dell’Amministrazione regionale di crediti dichiarati inesigibili negli ultimi cinque anni o, comunque, non totalmente recuperati	

CRITERI DI SELEZIONE 
(i coefficienti autodichiarati devono trovare riscontro documentale nel progetto)	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	Coefficiente auto dichiarato	Punteggio auto dichiarato 	Note: giustificare il calcolo del coefficiente indicato (es. indicare importo costo investimento tematico/costo investimento totale)	
T5
	L’operazione si inserisce in una strategia/progetto/piano finanziato anche con altre risorse finanziarie con particolare riferimento a Fondi SIE				
O1	Numero di pescherecci iscritti nell’ufficio marittimo ricadente nell’ambito portuale oggetto dell’iniziativa (art.43 par.1 Reg.(UE) 508/2014)				
O2	Numero di GT dei pescherecci iscritti nell’ufficio marittimo ricadente nell’ambito portuale oggetto dell’iniziativa (art.43 par.1 Reg.(UE) 508/2014)				
O3	Iniziative che prevedono investimenti per la realizzazione/ammodernamento di strutture per la raccolta di scarti e rifiuti marini				
O4	Iniziative che prevedono investimenti finalizzati alla protezione dell’ambiente				
O5	Iniziative che prevedono investimenti finalizzati ad accrescere l’efficienza energetica				
O6	Iniziative che prevedono investimenti finalizzati a migliorare la sicurezza dei pescatori				
O7	Investimenti finalizzati all’adeguamento e/o ammodernamento della sale per la vendita all’asta				
O8	Iniziative finalizzati alla costruzione di piccoli ripari di pesca (par.3)				
O9	Iniziative finalizzati all’ammodernamento di piccoli ripari di pesca (par.3)				
O10	Numero di posti barca creati e/o ammodernati (par.3)				
Per essere considerate ammissibili a finanziamento le domande devono raggiungere un punteggio minimo di 1 con almeno due criteri.

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
DOCUMENTO	N. DOCUMENTI	

			

			

			

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
ai sensi delle vigenti disposizioni comunitarie e nazionali, chiede  di essere ammesso al regime di aiuti previsti dal Reg. (UE) 1303/2013, come dal Programma Operativo – FEAMP 2014/2020. A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00,

DICHIARA, ai sensi dell’art. e 47 del D.P.R. n° 445/00 (spuntare le caselle):
•	di essere a conoscenza delle disposizioni/norme comunitarie e nazionali che disciplinano la corresponsione degli aiuti richiesti con la presente domanda;
•	di essere pienamente a conoscenza del contenuto del Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, del contenuto dell’Avviso pubblico di adesione alla misura  e degli obblighi specifici che assume a proprio carico con la presente domanda;
•	di essere in possesso di tutti i requisiti richiesti dal Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 approvato dalla Commissione Europea con decisione di esecuzione n. C(2015) 8452 del 25 novembre 2015, per accedere alla misura prescelta;
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020 e nell’avviso;
•	di essere a conoscenza che la misura cui ha aderito potrà subire, da parte della Commissione Europea, alcune modifiche che accetta sin d'ora riservandosi, in tal caso, la facoltà di recedere dall'impegno prima della conclusione della fase istruttoria della domanda;
•	di accettare le modifiche al regime di cui al Reg. (UE) n. 1380/2013, introdotte con successivi regolamenti e disposizioni comunitarie, anche in materia di controlli e sanzioni;
•	di essere a conoscenza delle conseguenze derivanti dall'inosservanza degli adempimenti precisati nel Programma Operativo - FEAMP 2014/2020;
•	che l'autorità competente avrà accesso, in ogni momento e senza restrizioni alle sedi del richiedente per le attività di ispezione previste, nonché a tutta la documentazione che riterrà necessaria ai fini dell'istruttoria e dei controlli;
•	il possesso dei titoli  di disponibilità del bene oggetto dell’intervento;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall’art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 in merito alla stabilità delle operazioni e l’impegno a rispettare i vincoli previsti;
•	che per la realizzazione degli interventi di cui alla presente domanda non ha ottenuto altri finanziamenti a valere sul bilancio comunitario, nazionale e regionale sia per il progetto oggetto di domanda e non ha altre richieste di finanziamento in corso a valere su altri programmi con finanziamenti a carico del bilancio comunitario, nazionale e regionale per le medesime spese;
•	di non essere sottoposto a pene detentive e/o misure accessorie interdittive o limitative della capacità giuridica e di agire fatta salva l'autorizzazione degli organi di vigilanza e/o tutori;
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all'art. 10 della L. n. 575 del 31 maggio 1965 e successive modificazioni;
•	di essere a conoscenza che in caso di affermazioni fraudolente sarà passibile delle sanzioni amministrative e penali previste dalla normativa vigente;
•	di essere consapevole che l’omessa o errata indicazione del codice IBAN determina l’impossibilità per l’Ente liquidatore di provvedere all’erogazione del pagamento;
AUTORIZZA
•	il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali di natura sensibile e/o giudiziaria ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità;
•	la comunicazione ai soggetti elencati nell’informativa ed il trasferimento agli altri soggetti titolari e responsabili del trattamento;
SI IMPEGNA INOLTRE 
•	a consentire l'accesso nelle proprie sedi e alla documentazione agli organi incaricati dei controlli, in ogni momento e senza restrizioni;
•	a restituire senza indugio, anche mediante compensazione con importi dovuti da parte dell’Ente liquidatore, le somme eventualmente percepite in eccesso quale sostegno, ovvero sanzioni amministrative, così come previsto dalle disposizioni e norme nazionali e comunitarie;
•	a riprodurre o integrare la presente domanda, nonché a fornire ogni altra eventuale documentazione necessaria, secondo quanto verrà disposto dalla normativa comunitaria nazionale e regionale sul FEAMP di riferimento;
•	a comunicare tempestivamente eventuali variazioni a quanto dichiarato nella domanda;
•	a rendere disponibili, qualora richieste, tutte le informazioni necessarie al sistema di monitoraggio e valutazione delle attività relative al Reg.(UE) n. 508/2014 Capo VI.
Prende atto
•	che i pagamenti delle provvidenze finanziarie previste dall'Unione Europea possono avvenire esclusivamente mediante accredito sui conti correnti bancari o postali (Art. 1, comma 1052, L. n. 296 del 27.12.2006) e che in assenza delle coordinate del conto corrente bancario/postale o nel caso tali coordinate siano errate, il sostegno non potrà essere erogato.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del rappresentante legale

Allegato B
“CONDIZIONI DI AMMISSIBILITÀ, IMPEGNI ED ALTRE DICHIARAZIONI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto ___________________________________________nato il ______________
a ______________________________ e residente in _________________________________, in qualità di Rappresentante Legale con sede legale in  __________________________________ 
ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA
-	di corrispondere alle seguenti condizioni di ammissibilità per la misura (riportare i criteri di ammissibilità indicati nel punto 1.3 delle Disposizioni attuative, allegato 1 all’avviso):
•	_____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________
•	_____________________________________________________________________ 

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 

il:				Data di scadenza: 
IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato C

_

_

“RELAZIONE SINTETICA DESCRITTIVA DEL PROGETTO”
MISURA      					  TITOLO “						  ”

Titolo del progetto: _______________________________________________________
Descrizione del progetto: che riassuma (in circa una pagina) gli obiettivi e la natura dell’investimento e precisi in che modo il progetto stesso si integra, nel piano globale previsto dalla misura. Vanno precisati i motivi che giustificano la realizzazione del progetto.   Devono essere descritte in generale le attività previste e la loro utilizzazione tecnica, nonché i bisogni ai quali esse rispondono.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

Firma

Allegato D
“DICHIARAZIONE DI CONGRUITÀ DEI COSTI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il sottoscritto			 					nato il 			               a in qualità di Rappresentante Legale 						
con sede legale in

In relazione alla Misura				 : 
per gli acquisti/interventi previsti dal progetto per cui si richiede il contributo pubblico,

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA CHE

a)	i valori indicati nel quadro riepilogativo di spesa, risultano allineati ai listini prezzi delle maggiori imprese di produzione ed installazione;
b)	per ogni intervento, bene e/o attrezzatura, inerente il progetto allega la seguente documentazione:
•	3 preventivi rilasciati da parte di 3 ditte differenti con l'indicazione di quello prescelto (nel caso in cui non sia stato scelto il preventivo di minore importo, è necessario descrivere le motivazioni che sono alla base della scelta più onerosa);
•	2 preventivi corredati di copia del listino prezzi di riferimento e/o della dichiarazione del fornitore dalla quale risulti che i prezzi adottati non sono superiori a quelli di listino;

A tale proposito il sottoscritto dichiara che la trasmissione di uno o due preventivo/i si è resa necessaria in quanto:
•	vi è carenza di ditte fornitrici;
•	
Specificare

il lavoro da eseguire/le attrezzature da acquistare presentano caratteristiche particolari che rendono difficoltoso il loro reperimento sul mercato:

•	le ditte fornitrici non hanno inviato i preventivi richiesti (allegare le richieste dei preventivi inviate alle ditte);	
•	
Specificare

altro:

ALLEGA

-	quadro riepilogativo di tutti i preventivi con l'indicazione di quelli prescelti;
-	relazione

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE	

IN FEDE

Allegato E
“DICHIARAZIONE AUTORIZZAZIONE PER GLI INVESTIMENTI”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
•	che per l’intervento nulla osta all’ottenimento ed al rilascio di tutti i permessi e le autorizzazioni necessarie;
•	che per l’intervento non sono necessari permessi o autorizzazioni e che nulla osta alla immediata cantierabilità delle opere previste;
•	che l’intervento soddisfa le condizioni previste dalla misura;
•	

altro:

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Allegato F
“DICHIARAZIONE DI QUIETANZA LIBERATORIA”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
resa ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445 28/12/2000

Spett.le _________________________
_________________________	

OGGETTO: Dichiarazione di quietanza liberatoria.

Il sottoscritto ____________________________, residente a ________________________, in via _____________________, P.IVA: _____________________________________________, in riferimento all’incarico ricevuto sull’Operazione______________________________________, relativa alla Misura_____________________________ del PO – FEAMP, alla prestazioni richieste dalla società in indirizzo ed in riferimento alle fatture di seguito elencate:

Fattura n.	del	Importo - €	
_____________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	_________________ , __ __	

consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

D I C H I A R A

che le sopraelencate fatture / ricevute / buste paga, emesse per le prestazioni fornite come da incarico ricevuto, sono state regolarmente pagate;

che per esse non esiste alcuna ragione di credito o accordi che prevedano successive riduzioni di prezzo o fatturazioni a storno;

che non vantiamo, peraltro, iscrizioni di privilegio o patto di riservato dominio ai sensi degli artt. 1524 e 1525 C.C. nei confronti della società in indirizzo;

che le modalità di pagamento sono state le seguenti:

Fattura n.	Estremi del Pagamento	
	modalità	CRO n.	del	
_____________________	_______________	________________	__ __ / __ __ / __ __ __ __	

In fede.
_____________ , lì __ __ / __ __ / __ __ __ __
Firma

Allegato G
“SCHEMA DOMANDA DI VARIANTE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI VARIANTE – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
Misura 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  ___________ del ____________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			
DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	Prot. 

VARIANTE DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO 

Es. Superficie, localizzazione, ecc.

       Variante di progetto

       Variante di progetto con modifica

Causale

       Variante per ricorso gerarchico
       Variante per cambio beneficiario

Note:

Denominazione

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome 

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Comune di nascita                               (_  _)

VARIANTE PROGETTUALE – PIANO DEGLI INTERVENTI
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE

OT 3__

€

1.43

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura    Importo richiesto

Descrizione sintetica operazione:

	

n. mesi:

PIANO DEGLI INTERVENTI
Durata operazione (a partire dalla di concessione dell’aiuto): 

       Operazione realizzata nella regione di presentazione
       IVA rendicontabile

DETTAGLI OPERAZIONE
Spesa imponibile
IVA esclusa (€)	Importo
IVA (€)	Spesa
con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	Aliquota di sostegno (%)	

LOCALIZZAZIONE INTERVENTO
	Aree Natura 2000			ASPIM – Aree Specialmente Protette di Importanza Med.	
	ZPS – Zone di Protezione Speciale			ZVN – Zone Vulnerabili ai Nitrati	
	SIC – Siti di Importanza Comunitaria			Aree Direttiva 2000/60/CE	
	ZUII – Zone Umide di Importanza Internazionali			Altre Aree Protette o Svantaggiate	
	Specificare	
	Altro	
	Specificare	

VARIANTE PER CAMBIO BENEFICIARIO
SITUAZIONE PRECEDENTE ALLA VARIANTE
DOMANDA DI SOSTEGNO - ATTO DI CONCESSIONE
Numero atto			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo concesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO
SITUAZIONE A SEGUITO DELL’ACCOGLIAMENTO DELLA VARIANTE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
BENI IMMOBILI	Opere murarie						
	Realizzazione impianti						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
	Ecc.						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
	Ecc.						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

DATI DELLA PRECEDENTE DOMANDA DI VARIANTE

Presenza atto di concessione

Causale variante:

Importo concesso

Variante n.

€

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Data termine lavori

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
BENI IMMOBILI	Opere murarie						
	Realizzazione impianti						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
	Ecc.						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
	Ecc.						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

Data presentazione  _ _ /_ _ /_ _ _ _

Domanda di sostegno n.

DOMANDA DI SOSTEGNO - SITUAZIONE INIZIALE

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	€	
Totale importo liquidato	€		Importo oggetto della fidejussione	€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	€	

RIEPILOGO SPESE ELEGGIBILI
Macro-tipologia di spesa	Dettaglio spese eleggibili	Spesa imponibile IVA esclusa (€)	Spesa imponibile di cui “in economia” (€)	Importo IVA (€)	Spesa con IVA (€)	Contributo richiesto (€)	
BENI MOBILI	Acquisto macchinari o attrezzature						
	Impianti Tecnologici						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
BENI IMMOBILI	Opere murarie						
	Realizzazione impianti						
	Ecc.						
TOT. BENI MOBILI (€)						
SPESE GENERALI	Studi di fattibilità						
	Spese per consulenze tecniche						
	Spese per consulenze sulla sostenibilità ambientale						
	Ecc.						
TOT. SPESE GENERALI (€)						
BENI IMMATERIALI	Acquisto o sviluppo programmi informatici						
	Acquisto brevetti o licenze						
	Ecc.						
TOT. BENI IMMATERIALI (€)						
TOTALE (€)						

IMPEGNI, CRITERI E OBBLIGHI – Variante per cambio beneficiario
IMPEGNI	
Descrizione dell’impegno	

CRITERI DI AMMISSIBILITÀ	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	

		

		
		
CRITERI DI SELEZIONE	
Cod. Criterio	Descrizione criterio	Punteggio	

			

			
		
ALTRI OBBLIGHI e/o VINCOLI	
Descrizione obblighi e/o Vincoli	

DICHIARAZIONI E IMPEGNI

Il sottoscritto: 
		(Nel caso di cambio beneficiario la dichiarazione è resa dal subentrante)
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00 (spuntare le caselle):
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dall'art. 71 del Reg. (UE) 1303/2013 relativamente alla stabilità delle operazioni e ai vincoli connessi  al mantenimento degli impegni;
•	di essere a conoscenza di quanto previsto in merito ai limiti fissati per l'accoglimento della domanda di variante (rispetto delle percentuali minime e massime di variazione delle spese previste, mantenimento della natura dell’investimento);
•	di essere a conoscenza dei criteri di selezione e di ammissibilità, degli impegni e degli altri obblighi  definiti ai sensi della normativa comunitaria,  e riportati nel Programma Operativo –  FEAMP 2014/2020, relativi alla tipologia di intervento oggetto della  domanda sottoposta alla  presente variante, ed elencati a titolo esemplificativo, ma non esaustivo, nella stessa.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                      lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
     Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Firma del cedente 

(per approvazione -  solo ne caso di cessione di attività)
IN FEDE

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Partita IVA

Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

COD. Iscrizione INPS

COD. Iscrizione Camera di Commercio

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

Cognome o Ragione Sociale

Nome

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Intestazione della Partita IVA

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
1.	il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
2.	il richiedente ha firmato la domanda;
3.	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:

N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
         Es: Domanda di variante PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

CUP:	

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato H
“SCHEMA DOMANDA DI RINUNCIA”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI RINUNCIA – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
Misura 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _________ del ________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			
TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	Prot. 

OGGETTO E CAUSALE DELLA RINUNCIA

TIPOLOGIA DI DOMANDA:

Sostegno, Anticipo, SAL, Saldo, ecc.

Stato di lavorazione:
Causale:

Note:

Denominazione

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome 

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

DATI DI RIFERIMENTO DOMANDE DI RINUNCIA
DOMANDA DI SOSTEGNO 
Numero atto di concessione			Stato		
Data fine lavori	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Data atto	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo richiesto (€)			Proroga al	_ _ / _ _ / _ _ _ _	
Importo concesso (€)					

DOMANDA DI PAGAMENTO COLLEGATA (1 di n)
Tipologia			Stato lavoraz. Domanda		
Tot. Importo ammesso (€)			Tot. Importo liquidato (€)		
Tot. Importo Riduzioni (€)			Tot. Importo Sanzioni (€)		
Controllo in loco eseguito			Esito		

DATI DELLA GARANZIA
Tipologia			Stato 		
Importo assicurato (€)			Ente Garante		
Data scadenza ultima	_ _ / _ _ / _ _ _ _		Num. Garanzia		

		Appendici di Proroga		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici di Subentro		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	
							
		Appendici modifica dati		Numero:		Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _	

DATI DI RIEPILOGO

Presenza atto di concessione

€

Importo concesso

Data termine lavori

_ _ / _ _ / _ _ _ _

Importo richiesto
in domanda di sostegno	
€		Importo richiesto 
in domanda di pagamento	
€	
Totale importo liquidato			Importo oggetto della fidejussione	
€	
Totale importo riduzioni	€		Totale importo sanzioni	
€	

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto: 
esercita il proprio diritto di rinuncia e
DICHIARA ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/00 (spuntare le caselle):
•	di essere a conoscenza che, al momento dell’accoglimento della presente richiesta di rinuncia e in presenza di importi già liquidati, verrà iscritta una posizione debitoria a proprio carico pari all’importo già liquidato, fatta salva l’aggiunta di eventuali interessi dovuti;
•	di essere a conoscenza della possibilità dell’Ente liquidatore di rivalersi nei confronti dell’Ente Garante e per l’escussione degli importi spettanti

e pertanto, si impegna 	
•	a restituire le somme già percepite; 
•	

a non avanzare in futuro alcuna richiesta relativa all’operazione, o parte di essa,  di cui alla domanda di sostegno n.                    		oggetto della presente rinuncia.

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE
                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

CHECK-LIST DI CONTROLLO DOCUMENTALE (in caso di presentazione tramite intermediario)

Denominazione

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO	

ATTESTAZIONI A CURA DELL'INTERMEDIARIO:
•	Il richiedente si è presentato presso questo ufficio ed è stato identificato;
•	Il richiedente ha firmato la domanda;
•	la domanda contiene gli allegati di seguito elencati:
N. progr.	Descrizione documento	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
…		

Firma dell’intermediario che ha curato la compilazione e la stampa della domanda

RICEVUTA DI ACCETTAZIONE

Ufficio/Sportello:
Oggetto: 
Es: Domanda di rinuncia PO-FEAMP 2014/2020, Priorità (…) Misura (…)

Annualità:

Beneficiario:

CUP:	

__  __  / __  __  /__  __  __  __

N. Domanda:

Data di rilascio:
N. Protocollo:

TIMBRO DELL’UFFICIO O FIRMA DEL RESPONSABILE:

Allegato I
“SCHEMA DOMANDA DI PROROGA”
															                                  			
Alla Cortese attenzione di:

DOMANDA DI PROROGA – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) 1303/2013 e 508/2014

MISURA:  __________  SOTTOMISURA: ___________

ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  ____________ del ____________

Via

Ente

Città

Prov. - CAP

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Denominazione

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome 

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Comune di nascita                               (_  _)

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza del rappresentante legale

CAP

Comune                                                                        ( _ _ )

RICHIESTA DI PROROGA

n.

del _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Lo scrivente, tenuto conto della scadenza temporale fissata dall’Avviso Pubblico di cui sopra, per il completamento delle operazioni approvate con provvedimento 
                                           , considerati i tempi tecnici ad oggi ragionevolmente ipotizzabili per giungere alla completa realizzazione dei lavori, 
INOLTRA

n. giorni/mesi

la presente istanza di proroga, della durata di
	
allega alla presente istanza una dettagliata relazione tecnica nella quale sono evidenziate le cause che hanno determinato un ritardo nell’attuazione dell’iniziativa rispetto ai tempi indicati in sede di presentazione della domanda di sostegno.
SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del rappresentante legale

Allegato L
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER ANTICIPAZIONE”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA DI ANTICIPAZIONE – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
Misura 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _____________ del ____________

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

PROTOCOLLO:

																					                                  			
TIPOLOGIA DELLA DOMANDA DI SOSTEGNO INIZIALE

_ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Trasmessa il	 Prot. 

Denominazione

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome 

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

Estremi atto a garanzia dell’anticipo __________________________________

TITOLO DEL PROGETTO: _____________________________________

CODICE IBAN _________________________________________________________

Istituto

ADESIONE ALLE MISURE DEL REG. (UE) 508/2014

€

1.43

OT 3_

1

€

Priorità  Obiettivo Tematico   Misura                        Importo richiesto

MISURE PER LE QUALI
SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO	DOMANDA DI SOSTEGNO	ANTICIPO
RICHIESTO	
	SPESA TOTALE AMMESSA	CONTRIBUTO AMMESSO		

				
TOTALE (€)				
SOTTOSCRIZIONE DELL’ISTANZA
LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                      lì

Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale

Allegato M
“SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTI PER ACCONTO/SALDO”
AGENZIA ARGEA
VIALE ADUA 1
07100 SASSARI     
argea@pec.agenziaargea.it

DOMANDA ACCONTO/SALDO  – PO-FEAMP 2014/2020
REGG. (UE) n. 1303/2013 e n. 508/2014
Misura 1.43 - Porti, luoghi di sbarco, sale per la vendita all’asta e ripari di pesca 
ESTREMI 
AVVISO PUBBLICO:  _______________ del ___________

PROTOCOLLO:

AUTORITÀ DI GESTIONE
Regione Autonoma della Sardegna

Domanda di sostegno di riferimento                                   
Titolo del progetto _______________________________________________________________

Denominazione

Codice Fiscale_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DATI IDENTIFICATIVI DEL BENEFICIARIO

Tel.			Cell.

Indirizzo e n.civ.

Residenza o sede legale

Prov.

CAP

Comune

Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)

Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rappresentante legale

Nome

Cognome 

Comune di nascita                               (_  _)

Sesso

Data di nascita _ _ / _ _ / _ _ _ _ 

COORDINATE PER IL PAGAMENTO
Codice IBAN _______________________________________________________

Istituto

TIPOLOGIA DEL PAGAMENTO RICHIESTO

    ACCONTO	                    n.  					      SALDO FINALE

N. Domanda	Misura	Tipologia Domanda di Pagamento	Progressivo Pagamento	Dati domanda di pagamento	
				Contributo 
Richiesto (€)	Contributo 
Percepito (€)	

						

						
						
TOTALE (EURO)			

DETTAGLI DEL PAGAMENTO RICHIESTO
MISURA	
Cod. Misura	Cod.
Operazione	Cod. Intervento e Descrizione	DATI ATTO DI CONCESSIONE	DATI DOMANDA DI PAGAMENTO	
			Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	Unità di  misura	Q.tà	Spesa Tot. Ammessa
(€)	Contributo Tot. Ammesso
(€)	

											

											

											

DICHIARAZIONI ED ELENCO DOCUMENTAZIONE GIUSTIFICATIVA

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione, ai sensi dell'articolo 76 del D.P.R. n. 445/00 
DICHIARA
-	che le opere, forniture, acquisti e servizi sono stati effettuati entro il termine prescritto e sono conformi a quanto ammissibile;
-	il pagamento richiesto è supportato dai dovuti documenti, amministrativi e tecnici, probanti;
-	di essere a conoscenza dell'impegno di mantenimento della destinazione d'uso del bene (ove pertinente);
-	di essere a conoscenza dell'impegno di garantire la conservazione per 5 anni dei titoli di spesa originali utilizzati per la rendicontazione delle spese sostenute, con decorrenza dalla data di richiesta del saldo finale;
-	che le spese effettuate per l'operazione, giustificate dai documenti allegati, sono conformi all'operazione completata per la quale è stata presentata ed accolta la domanda di sostegno;
-	di aver depositato presso il competente Ufficio istruttore i seguenti documenti giustificativi:

	Elenco giustificativi di spesa		N.				Originali dei giustificativi di spesa		N.		
	Giustificativo pagamento (mandato, ecc.)		N.				Altro:_______________________		N.		
	Altro:__________________ 		N.				Altro:_______________________		N.		

SOTTOSCRIZIONE DELLA DOMANDA

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

__  __  / __  __  /__  __  __  __

                         lì
Il richiedente, con l'apposizione della firma sottostante, dichiara sotto la propria responsabilità, che quanto esposto nella presente domanda, inclusi le dichiarazioni e gli impegni riportati, che si intendono qui integralmente assunti, risponde al vero ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000.

ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda)

Tipo di documento: 

Numero documento:

__  __  / __  __  /__  __  __  __

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Rilasciato da: 
il:				Data di scadenza: 

IN FEDE
Firma del beneficiario o del rappresentante legale
ALLEGATO ALLA DOMANDA DI PAGAMENTO ELENCO GIUSTIFICATIVI DI SPESA	
N.	Giustificativo quietanzato di spesa (n.)	Data	Fornitore	Imponibile
(€)	IVA
 (€)	Totale
 (€)	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
11							
12							
13							
…							
Totale (€)				

Allegato N
“DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ”
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

__  __  / __  __  /__  __  __  __

Il/la sottoscritto/a                                                        		nato il				

a 						( __ __ ), residente a 
( __ __ ) in via 						n.		,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA

Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

__  __  / __  __  /__  __  __  __

LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE

IN FEDE

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’Ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.