MARCA DA BOLLO
€16,00
DA APPLICARE E ANNULLARE

Spett.le 
Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale, 
Cooperazione e Sicurezza Sociale - 
Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza 

Servizio Attuazione delle Politiche per la PA, le Imprese e gli Enti del Terzo settore

PEC: lavoro@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: Avviso pubblico “Contributi per il potenziamento economico delle Cooperative e Consorzi di Cooperative”. L.R. 5/57 e ss.mm.ii. Annualità 2023

ALLEGATO 1 - MODULO ANNULLAMENTO MARCA DA BOLLO

Dichiarazione sostitutiva di notorietà resa ai sensi dall’art. 47 del D.P.R. 445/2000, e ss.mm.ii.

Il/la sottoscritt_
Dati identificativi del rappresentante legale/procuratore della Cooperativa o del Consorzio di cooperative | Cognome | Nome
| Luogo di nascita | Data di nascita
| Residente a | in Via | n.
| C.A.P. | Prov. | Codice Fiscale
| In qualità di: | Rappresentante legale | Procuratore
| Estremi della registrazione della Procura | Data Procura
Dati identificativi della Cooperativa o del Consorzio di Cooperative | Denominazione
| Sede legale in | C.A.P. | Prov.
| In Via | n. |
| Sede operativa/unità locale | C.A.P. | Prov.
| In Via | n.
| Codice Fiscale/Partita Iva

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art.3 della Legge n.136/2010, con la presente
DICHIARA 
☐ Di aver annullato, secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo, la marca da bollo dal valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente: ____________________________                                          
☐ Che la suindicata marca da bollo sarà utilizzata esclusivamente per la procedura in oggetto, e viene applicata al presente documento e annullata
☐ Di conservare il presente documento con la marca da bollo applicata per tre anni ai fini dell’accertamento da parte dell’Amministrazione finanziaria (art. 37 DPR 642/1972)

LUOGO E DATA                                                            			IL RAPPRESENTANTE LEGALE 
                                                                                                                         (Firma digitale) ^1

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’Art.13 del D. Lgs. n.196/03 (in seguito “Codice Privacy”) e dell’Art.13 del regolamento UE n. 2016/679 (in seguito “GDPR”) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

LUOGO E DATA                                                            			IL RAPPRESENTANTE LEGALE 
                                                                                                                         (Firma digitale) ^1

1 Documento firmato digitalmente secondo le indicazioni sulla dematerializzazione contenute nella D.G.R. n. 71/40 del 16.12.2008, ai sensi e per gli effetti dell'Art. 20 comma 2 del d.lgs. 7 marzo 2005, n.82, "Codice dell'Amministrazione Digitale";